Beitritt Hasenbach

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Hasenbach

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 Beitrittserklärung       
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Stammdatenänderung/-ergänzung
Erste Person (über 18 Jahre)
Name | Vorname:
Straße | Nr.:
PLZ | Ort:
Geburtstag:   Ort:    Land:
Beruf:
Telefon:      Fax:
E-Mail:      Mobil:
Wohnsitz
Straße | Nr.:
PLZ | Ort:
Telefon:      Fax:
Zweite Person (über 18 Jahre)
Name | Vorname:
Straße | Nr.:
PLZ | Ort:
Geburtstag:   Ort:    Land:
Beruf:
E-Mail:      Mobil:
Kinder
Name    Vorname   Geburtstag  Ausbildung/Schule             E-Mail
Jahresbeitrag: Einpersonenhaushalt: 20,- € | Familien beitrag 30,- € (Zahlbar bis 15.1. des Jahres)
Kontoverbindung:  IBAN DE 96 3706 9520 3109 5540 13  |  BIC: GENODED1RST  | Zweck: "Mitgliedsbeitrag"
Zahlungsart:    
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   Überweisung       
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   SEPS-Lastschriftmandat 
(gilt bis auf Widerruf) siehe Seite 2 des Antrages
Erste Person      Zweite Person
Rechtsverbindliche Unterschrift    Rechtsverbindliche Unterschrift
Neunkirchen-Seelscheid, den      Neunkirchen-Seelscheid, den    
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