Corona-Selbstauskunft

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Selbstauskunft für Teilnehmer an Veranstaltungen des Regnum-Christi 
 
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Name, Vorname:  
 
Geburtsdatum:  
 
Ich erkläre hiermit verbindlich: 
Hast Du Atemwegsprobleme oder unspezifische Allgemeinsymptome oder unspezifische 
Allgemeinsymptome (Fieber, Kopf- oder Gliederschmerzen)? 
 
Ja:  O Nein:  O 
 
Hattest Du in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer Person, die an COVID-19 erkrankt ist? 
 
Ja:  O Nein:  O 
 
 
Ort, Datum:  
 
 
Unterschrift Teilnehmer  Unterschrift Erziehungsberechtigte(r) 
Hinweise zum Datenschutz 
Diese Selbstauskunft und Ihre dort eingetragenen personenbezogenen Daten werden ausschließlich von der 
Veranstaltungsleitung und ausschließlich in Papierform (keine elektronische Speicherung) aufbewahrt. 
Deswegen bitten wir Sie für jede Veranstaltung eine gesonderte Selbstauskunft abzugeben. 
Eine weitere Datenverarbeitung findet nur statt, wenn innerhalb von drei Wochen ab dem Zeitpunkt des Endes 
der Veranstaltung festgestellt wurde, dass Sie oder eine Ihrer Kontaktpersonen während der Veranstaltung 
positiv auf COVID-19 getestet werden sollten. In diesem Fall werden die personenbezogenen Daten genutzt, 
um mögliche Kontaktpersonen identifizieren zu können. Die Daten würden in diesem Fall auch an die örtlichen 
Gesundheitsbehörden weitergegeben. 
Die Datenerhebung, Datenaufbewahrung und evtl. Datenverwendung dienen ausschließlich Ihrem und dem 
Gesundheitsschutz möglicher Kontaktpersonen. 
Rechtsgrundlage für die Verarbeitung von Gesundheitsdaten ist § 11 Abs. 2 des Kirchlichen Gesetzes über den 
Datenschutz (KDG), für sonstige § 6 Abs. 1 lit. e) KDG. 
Die Daten werden spätestens vier Wochen nach dem Ende der Veranstaltung gelöscht. 
Zu den weiteren, allgemeine Datenschutzhinweise verweisen wir auf www.regnumchristi.eu/de/datenschutz.  
Eingestellt über www.PDF-ins-Internet.de - Haftung für Inhalt und Inhaber aller Rechte ist der Puplisher
Kontaktdaten und Anbieterkennung des Puplishers/Autors entnehmen Sie bitte dem PDF-Archives auf www.PDF-ins-Internet.de.

Corona-Selbstauskunft

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