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PERSöNLICHE DATEN Name:  Vorname:  Geburtsdatum:  Adresse:  Telefon:  E-mAIL: Ich wurde ausführlich beraten und mir wurde der Arbeitsablauf einer Lifting Behandlung eingehend erklärt. Über mögliche Risiken wurde ich ausführlich informiert. Ich bin damit einverstanden, dass bei mir eine professionelles Lifting durchgeführt wird. Die Haltbarkeit des Liftings kann von meinem Handeln und meinem persönlichen Pflegeverhalten beeinträchtigt werden. Um Beeinträchtigungen des Sehvermögens zu vermeiden, sollten Kontaktlinsen bei der Behandlung nicht getragen werden. Sollte während der Behandlung eine unangenehmes Gefühl, Jucken, Brennen, Spannungsgefühl am Lid auftreten, so gebe ich meiner Stylistin sofort Bescheid. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass durch Medikamente oder eine hormonelle Umstellung das Umformungsergebnis abgeschwächt oder in seltenen Fällen verstärkt werden könnte und erst nach der zweiten Behandlung ein optimales Ergebnis erzielt werden kann. In wenigen Ausnahmen kann es vorkommen, dass durch die Beschaffenheit der Naturwimpern (z.B. Bandhaar, Glashaar) ein Liftingergebnis nicht erzielt werden kann. Zum derzeitigen Behandlungstermin ist mir keine Schwangerschaft bekannt. Mir ist bewusst, dass ich die Behandlung in der Schwangerschaft auf meine Verantwortung durchführen lasse und bin mir über die Risiken im Klaren. Aufgrund des natürlichen Wachstumszyklusses menschlicher Wimpern/Härchen kann eine Garantie auf eine Mindesthaltbarkeit nicht gegeben werden.  Ich habe die oben genannten Informationen gelesen, verstanden
und akzeptiere diese. Ich bin damit einverstanden, dass zur Dokumentation des erzielten Ergebnisses und / oder zu Werbezwecken Fotos meiner Augen getätigt und ggf. veröffentlicht werden.  _____________________________________ Ort & Datum Unterschrift EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG  -  LIFTINGBEHANDLUNG
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           JA   NEIN    Leiden sie an Heuschnupfen? Haben sie Allergien? (Pflaster, Cyanoacrylate, kosmetische Produkte etc.)  wenn JA, welche:  __________________________________________ Leiden sie an Asthma? Leiden sie unter trockenen Augen? Haben sie Augenerkrankungen? wenn JA, welche:  ___________________________________________ Leiden sie unter Kreislaufproblemen, Epilepsie,  Diabetes oder Klaustrophobie?  wenn JA, welche:  ____________________________________________ Sind sie an Neurodermitis erkrankt? Tragen Sie Kontaktlinsen?  Tragen Sie eine Brille?  Sind sie momentan Schwanger? Hiermit bestätige ich, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind: X ____________________________________________GESUNDHEITLICHER FRAGEBOGEN
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