Schlafstörungen, Suizidalität und (bipolare) affektive Störungen – Zusammenhänge

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Schlafstörungen und Suizidalität:Zusammenhänge und klinische BedeutungSleep Disturbances and Suicidality:Relationships and Clinical Implications
AutorenC. Norra, N. Richter
InstitutLWL-Universitätsklinikum, Klinik für Psychiatrie-Psychotherapie-Präventivmedizin, Ruhr-Universität Bochum
Schlüsselwörter●
"Suizidalität●"Schlafstörungen
●"Insomnie
●"Albträume
●"Depression
●"Suizidprävention
Key words●
"suicidality●"sleep disturbances
●"insomnia
●"nightmares
●"depression
●"suicide prevention
Bibliografie
DOIhttp://dx.doi.org/
10.1055/s-0033-1350473
Fortschr Neurol Psychiatr 2013;
81: 561-569 © Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart · New York ·
ISSN 0720-4299
Korrespondenzadresse
PD Dr. Christine Norra
LWL-Universitätsklinikum,
Klinik für Psychiatrie-
Psychotherapie-
Präventivmedizin, Ruhr-
Universität Bochum
Alexandrinenstraße 1
44791 Bochum
christine.norra@rub.de
Einleitung
!
Weltweit versterben fast eine Millionen Men-
schen jährlich an Suizid [1], in Deutschland jähr-
lich knapp 10000 Menschen [2]. Schätzungen zu
nicht letalen Suizidversuchen reichen bis zum
20-Fachen [3]. Suizidalität gilt als komplexes
Gesundheitsproblem, für das vielfältige neuro-
biologische und psychosoziale Risikofaktoren be-
kannt sind [4-7] und, nachdem bereits vor fast
100 Jahren darauf hingewiesen wurde, nun Zu-
sammenhänge mit Schlafstörungen zunehmend
diskutiert werden [8-13]. Schlafstörungen, vor
allem Insomnie, betreffen etwa ein Drittel der Be-
völkerung; sie beeinflussen die körperliche und
seelische Gesundheit und können Symptom ver-schiedener psychischer Erkrankungen sein [14,15], wurden aber bislang für die Entwicklung sui-zidaler Gedanken und Verhaltensweisen nicht be-achtet [16].
Methode
!
Es erfolgte eine systematische Suche in den Daten-
banken"Pubmed"und"PsycINFO"mit Kombina-
tionen der folgenden Begriffe: Suicide und sleep
sowie der Unterkategorien sleep disturbances,
insomnia, hypersomnia, nightmares, depression,
schizophrenia, psychiatric disorder, suicidal idea-
tion, suicide attempts, suicide prevention-darü-
ber hinaus wurden die Quellenangaben der identi-
Übersicht561
Norra C, Richter N. Schlafstörungen und Suizidalität:...Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81: 561-569
Zusammenfassung
!
Neben einer Reihe von Risikofaktoren für die Ent-
wicklung von Suizidalität verweisen klinische
und epidemiologische Studien zunehmend auf
eine Verbindung zwischen Schlafmangel und
Schlafstörungen mit Suizidalität. Diese auf einer
systematischenLiteraturrechercheberuhende Ar-
beit gibt eine Übersicht über Studienergebnisse
zu Zusammenhängen von Suizidalität (d.h. Sui-
zidgedanken, Suizidversuchen und Suiziden) mit
Schlafstörungen, insbesondere Insomnie und Alb-
träumen, aber auch Hypersomnie und nächtli-
chen Panikattacken. Bei suizidalen Patienten mit
Insomnie und komorbiden psychischen Störun-
gen bestehen zudem Hinweise auf eine unabhän-
gige prädiktive Bedeutung von Schlafstörungen
für Suizidalität. Gemeinsame pathogenetische
Aspekte der beiden Krankheitsentitäten und the-
rapeutische Optionen werden erörtert. In Klinik
und Praxis ist die Erfassung und Therapie von
Schlafstörungen von besonderer Bedeutung für
die Suizidprävention.
Abstract
!
Besides several risk factors for suicide, there is a
recent increase in clinical and epidemiological
studies pointing to a potential relationship be-
tween sleep loss or sleep disturbances and suici-
dality. This work, based on a systematic literature
research, gives an overview on the findings of
relationships between suicidality (i.e., suicidal
thoughts, suicide attempts, suicides) and sleep
disturbances, especially insomnia, nightmares, but
also hypersomnia and nocturnal panic attacks.
There is evidence that sleep disturbances in suici-
dal insomniacs with comorbid psychiatric disorder
are independently predictive for suicidality, too.
Shared aspects of pathogenesis of the two entities
and therapeutic options are also discussed. Recog-
nition of sleep disturbances is essential for suicide
prevention in clinical practice.
Heruntergeladen von: Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt.
Neben einer Reihe von Risikofaktoren für die Ent-
wicklung von Suizidalität verweisen klinische
und epidemiologische Studien zunehmend auf
eine Verbindung zwischen Schlafmangel und
Schlafstörungen mit Suizidalität. Diese auf einerörungen mit Suizidalität. Diese auf einer
systematischenLiteraturrechercheberuhende Ar-
beit gibt eine Übersicht über Studienergebnisse
zu Zusammenhängen von Suizidalität (d.h. Sui-
zidgedanken, Suizidversuchen und Suiziden) mit
Schlafstörungen, insbesondere Insomnie und Alb-
träumen, aber auch Hypersomnie und nächtli-
chen Panikattacken. en. Bei suizidalen Patienten miten. 
Insomnie und komorbiden psychischen Störun-
gen bestehen zudem Hinweise auf eine unabhän-
gige prädiktive Bedeutung von Schlafstörungen
für Suizidalität. Gemeinsame pathogenetische
[3]. Suizidalität gilt als komplexes
Gesundheitsproblem, für das vielfältige neuro-
biologische und psychosoziale Risikofaktoren be-
kannt sind [47] und, nachdem bereits vor fast
fizierten Originalarbeiten und anderer relevanter Artikel sowieeine aktuelle Metaanalyse [17] berücksichtigt. Stand der Literatur-recherche ist April 2013.
In den identifizierten Studien zu Schlafstörungen und Suizidali-
tät im Erwachsenenalter wurden meist subjektive Patientenan-
gaben oder epidemiologische Daten zum Schlaf erfasst-selten
objektive Messverfahren wie Aktigrafie oder Polysomnografie
eingesetzt-mit niedriger Evidenz (Fallkohorten, Vergleichsstu-
dien, kaum kontrollierte oder kontrolliert-randomisierte Studi-
en) [18]. Prospektive Studien zu Schlafstörungen und Suizidalität
waren überwiegend nicht klinische oder Querschnitts-Erhebun-
gen, d.h. ohne psychiatrische Diagnostik. In klinischen Studien
zur Wirksamkeit von Hypnotika oder Antidepressiva stellt Suizi-
dalität regelhaft ein Ausschlusskriterium dar. Neben psychischen
Störungen erschweren weitere Einflussvariablen wie chronische
körperliche Erkrankungen [19] die Dateninterpretation. Nicht
psychiatrische Patientengruppen wurden kaum untersucht

[20-22]. Für einen umfassenden Überblick über den wissen-
schaftlichen Stand wurden aktuelle Studien verschiedenen Typs
trotz der genannten Einschränkungen mit aufgenommen.
Ergebnisse
!
Suizidalität und Schlafstörungen
Schlafmangel und Insomnie
Zusammenhänge zwischen der Insomnie als häufigster Schlafstö-
rung und Suizidalität wurden in einigen epidemiologischen Stu-
dien untersucht (
●"Tab.1). Im"National Comorbidity Survey Re-
plication"[23] konnte ein signifikant erhöhtes Risiko für
verschiedene Schlafprobleme, innerhalb eines Jahres suizidale
Syndrome zu entwickeln, belegt werden-unabhängig von psy-
chiatrischen Diagnosen (Depression, Angststörung, Substanz-
missbrauch): Einschlafstörungen prädizierten hier Suizidgedan-
ken und -pläne, Durchschlafstörungen Suizidgedanken und
-versuche und Früherwachen alle drei Dimensionen suizidalen
Verhaltens (Suizidgedanken, -planung und -versuch) (OR=1,2-
3,0) [23]. Dagegen ermittelten Fujino et al. [24] ein erhöhtes
Suizidrisiko (RR=2,1) nur bei Durchschlafstörungen. Erhöhte Sui-
zidgedanken und Schlafstörungen wurden auch in studentischen
Gruppen erhoben [25, 26]. Bei Älteren ab 65 Jahre waren schlech-
te Schlafqualität und depressive Symptome in einer Bevölke-
rungsbefragung prädiktiv für Suizid [27]; Befunde, die durch eine
kleine ambulantePatientenstudie gestützt werden[28]. Bei Anga-
be von Schlafstörungen wurde bei U.S.-Militärveteranen ein zeit-
lich früher eintretender Suizid ermittelt [29, 30].
Gleichzeitig scheinen dieHäufigkeit und Häufung verschiedener
Schlafstörungeneine Rolle zu spielen. Dänische männliche Pa-
tienten mit drei oder mehr unterschiedlichen Schlafproblemen
wiesen ein nahezu 5-fach erhöhtes Suizidrisiko auf [31]. In der
norwegischen HUNT-Studie war das Suizidrisiko nahezu 5-fach
erhöht, wenn fast jede Nacht Schlafprobleme vorlagen [32].
Bemerkenswerterweise fiel bei Patientennach schwerem Suizid-
versuchauf, dass weder die Äußerung suizidaler Gedanken noch
Absichten Vorzeichen für einen Suizidversuch waren, sondern
vielmehr Insomnie und weitere psychopathologische Faktoren
[33]. Dabei litten 46% dieser Patientenkohorte einer Notaufnah-
me [33] unter globaler Insomnie, 92% unter partieller Insomnie
mit Ein-, Durchschlafstörungen oder morgendlichem Früherwa-
chen. Ähnlich beschrieben Sjöström et al. [34] Schlafstörungen
bei 89% von Patienten nach Suizidversuch, davon 73% mit Ein-,69% mit Durchschlafstörungen und 58% mit Früherwachen. All-gemein fand sich bei stationären Patienten ein signifikanter Zu-sammenhang für Insomnie und Suizidrisiko [35]. In einer ambu-lanten chinesischen Studie psychisch erkrankter Patienten [36]war Insomnie ebenfalls von einem hohen Suizidversuchsrisiko(Anzahl OR=6,96 bzw. Lebenszeitprävalenz OR=1,55) begleitet.13,3% Patienten einer schlafmedizinischen Klinik bejahten Sui-zidgedanken, die bei 4,5% als klinisch relevant beurteilt wurden[37]. Hier wurden Zusammenhänge von Suizidgedanken und In-somnie, Albträumen und anderen Schlafstörungen sowie Aus-prägung der Schlafstörung, unabhängig von Diagnose oderSchweregrad der Depression, ermittelt.Aber schon die alleinigeVerkürzung der Schlafdauerscheint mit
vermehrten Suizidgedanken einherzugehen [38-40]. So gaben
nach Kriegseinsatz nahezu drei Viertel der Soldaten Schlafzeiten
unter sechs Stunden an, die u.a. Suizidgedanken oder -versuche
prädizierten (AOR=3,8) [38]. In klinischen Populationen ging
Kurzschlaf mit dem Schweregrad suizidalen Verhaltens (Frauen)
und mit Suizidversuchen (Männer) einher [41]. In Japan wurden
steigende Suizidraten bereits mit der zunehmend verkürzten,
weltweit geringsten Schlafdauer in Verbindung gesetzt und
Schlafmangel als potenzieller Marker für ein erhöhtes Suizidrisi-
ko betrachtet [12].
Hypersomnie
Ebenso könnte für dievermehrte Tagesmüdigkeit und Hypersom-
nieein Zusammenhang mit Depressivität und Suizidalität beste-
hen [42]. Ätiologisch ist Tagesmüdigkeit ein Leitsymptom für die
obstruktive Schlafapnoe [43], allerdings konnten bislang nur Be-
züge zwischen schlafbezogenen Atemstörungen (SBAS) und De-
pressivität, nicht aber Suizidalität festgestellt werden [9]. Jedoch
wurde kasuistisch [44] von einem 74-Jährigen berichtet, der sich
mit depressiver Symptomatik und Suizidabsichten sowie Tages-
müdigkeit und nächtlichem Schnarchen ambulant vorstellte.
Psychiatrische Behandlungsangebote lehnte er rundweg ab, nicht
aber eine Apnoetherapie mit nächtlicher Überdruck(nCPAP)-Be-
atmung. Nach zwei und zwölf Wochen blieb das depressiv-suizi-
dale Syndromjeweils komplett remittiert. Somit könnten Patien-
ten mit Depression und Suizidalität als Begleitsymptomatik einer
SBAS [44] von einer schlafmedizinischen Therapie profitieren.
Albträume
In den letzten Jahren wurde mehrfach auf die Bedeutung von
Albträumen, d.h. lebhafte angst- und furchterregende traum-
ähnliche Ereignisse, für Suizidalität hingewiesen [10, 34, 45, 46]

(
●"Tab.1). Daten der finnischen Allgemeinbevölkerung belegten
einen direkten Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von Alb-
träumen mit erhöhtem Suizidrisiko [45], d.h. schon bei gelegent-
lichen Albträumen war das relative Suizidrisiko um 57% erhöht,
bei regelmäßigen Albträumen sogar um 105%. Nach Suizidver-
such fortgesetzte Albträume erhöhten bei stationären Patienten
das erneute Suizidrisiko deutlich (OR=3,15) [46]. Auch der Mani-
festationszeitraum von Albträumen prädizierte unabhängig von
aktuell vorliegenden Symptomen das Suizidrisiko bei Studenten
[47]. Bei ambulanten Patienten mit Albträumen war das Suizida-
litätsrisiko 5-fach erhöht [34, 36]. In einer Patientenkohorte Älte-
rer konnte ein solcher Zusammenhang bislang noch nicht bestä-
tigt werden [28].
Ebenso scheinen bei depressiven Patienten Albträume für Suizida-
lität relevant bzw. prädiktiv zu sein, vor allem bei hoher Frequenz,
furchteinflößendem Inhalt, schlafbezogenen dysfunktionalen Ko-
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h): Einschlafstörungen prädizierten hier Suizidgedan-
ken und -pläne, Durchschlafstörungen Suizidgedanken und
-versuche und Früherwachen alle drei Dimensionen suizidalen
Verhaltens (Suizidgedanken, -planung und -versuch) (OR=1,2
Gruppen erhoben [25, 26]. Bei Älteren ab 65 Jahre waren schlech-
te Schlafqualität und depressive Symptome in einer Bevölke-
rungsbefragung prädiktiv für Suizid [27]; Befunde, die durch eine
kleine ambulantePatientenstudie gestützt werden[28]. Bei Anga-
be von Schlafstörungen wurde bei U.S.-Militärveteranen ein zeit-
lich früher eintretender Suizid ermittelt [29, 30].
Gleichzeitig scheinen dieHäufigkeit und Häufung verschiedener
Schlafstörungeneine Rolle zu spielen. Dänische männliche Pa-
tienten mit drei oder mehr unterschiedlichen Schlafproblemen
wiesen ein nahezu 5-fach erhöhtes Suizidrisiko auf [31]. In der
norwegischen HUNT-Studie war das Suizidr
Tab. 1Schlafstörungen und Suizidalität-Studien bei Erwachsenen von 1990-2013.
Autoren der Studie Stichprobe Schlafstörung/
-parameterSuizidalität:
ErgebnisparameterZusammenhang
Fawcett et al. 1990 [55] Psychiatrische Patienten mit
affektiver Störung (n=954)Globale Insomnie Suizidgedanken,
Suizidversuch, Suizid+ (Insomnie prädiziert Suizid innerhalbeines Jahres gegenüber Suizidgedan-ken/-versuch über 2-10 Jahre)
Cooper-Patrick et al. 1994
[119]Bevölkerungsbefragung(n=6041)Schlafstörungen Suizidgedanken +
Ağargün et al. 1997 [63] Depressive Patienten (n=41) Schlafqualität, Schlafdau-
er, Schlaflatenz, Schlafef-
fizienzSuizidales Verhalten + (schlechte Schlafqualität)
Ağargün et al. 1997 [70] Depressive Patienten (n=113) Insomnie, Hypersomnie Suizidgedanken +
Ağargün et al. 1998 [48] Patienten mit Panikstörung
(n=67)Insomnie, nächtlichePanikattackenSuizidale Tendenzen + (wdh. nächtliche Panikattacken)
Ağargün et al. 1998 [50] Depressive Patienten (n=63) Albträume Suizidgedanken + (regelmäßige Albträume, v.a. Frauen)
Hall et al. 1999 [33] Notaufnahmepatienten nach
Suizidversuch (n=100)Partielle und totaleInsomnieSuizidversuch +
Krakow et al. 2000 [75] Frauen (PTBS) nach sexuellen
Übergriffen (n=153)Schlafbezogene Atemstö-rungen und Bewegungs-störungenSuizidgedanken +
Tanskanen et al. 2001 [45] Bevölkerungsbefragung,≥65
Jahre, prospektiv (n=36211)Albträume Suizid + (Frequenz von Albträumen)
Turvey et al. 2002 [27] Bevölkerungsbefragung, pro-
spektiv (n=14456)Schlafqualität Alterssuizid + (schlechte Schlafqualität)
Birkholz et al. 2004 [20] Hospizpatienten (n=94) Schlafprobleme Suizidgedanken +
Smith et al. 2004 [21] Ambulante, chronisch
erkrankte Schmerzpatienten
(nicht malignant) (n=51)Schlafqualität Suizidgedanken + (Einschlafstörungen)
Bernert et al. 2005 [10] Ambulante, depressive Patien-
ten (n=176)Insomnie, Albträume Suizidgedanken + (nur für Albträume)
Fujino et al. 2005 [18]Bevölkerungsbefragung,prospektiv (n=15597)Insomnie (Ein-, Durch-schlafstörung, Früherwa-chen, nicht erholsamerSchlafSuizid + (nur Durchschlafstörungen)
Rocha et al. 2005 [35] Stationäre Patienten (n=200) Insomnie Suizidrisiko + (neben Major Depression und genera-
lisierter Angststörung)
Cukrowicz et al. 2006 [25] Studenten (n=222) Insomnie, Albträume Suizidgedanken + (nur Albträume)
Chellappa et al. 2006 [42] Ambulante depressive Patien-
ten (n=70)Tagessc
gnitionen und Verhaltensweisen sowie melancholischer Depressi-on [48-50]. Daher könnte der melancholische Affekt zu negativen
Trauminhalten und erhöhter Suizidalität führen [50].
Schlafstörungen und Suizidalität bei psychischen

Erkrankungen
Das höchste Suizidrisiko besteht bei Patienten mit depressiven
Störungen, gefolgt von Alkoholabhängigkeit und Schizophrenie
[51]. Gleichermaßen liegen Schlafstörungen bei bis zu 75% psy-
chisch erkrankter Patienten vor [14, 52, 53]. Umgekehrt erhöht
sich bei Schlafstörungen wie Insomnie und Hypersomnie die
Wahrscheinlichkeit für eine psychische Erkrankung um das 2,5-
Fache [14]. Chronische Insomnie ist mit einem deutlich erhöhten
Risiko für depressive, aber auch Angst-, Panikstörungen und Ab-
hängigkeitserkrankungen assoziiert [54]. Bei schlafgestörten Pa-tienten fanden sich 3-fach erhöhte Ein-Jahres-Mortalitätsratenfür Suizid, insbesondere bei psychisch Erkrankten [52]. Bereits1990 wiesen Fawcett et al. [55] in einem Patientenkollektiv mitaffektiven Störungen auf die Insomnie als stärkeren kurzfristigenPrädiktor innerhalb eines Jahres (gegenüber Suizidgedanken biszu zehn Jahren) für Suizid hin.
Affektive Störungen
Schlafstörungen, v.a. die Insomnie, sind einerseits Kardinal-
symptomedepressiver Störungen[56, 57], andererseits erhöht
sich bei Insomnie das Erkrankungsrisiko für Depression um
50% [11, 58]. Eine medikamentöse Insomnietherapie kann zum
Rückgang depressiver Symptome führen [59]. Insomnie wird
auch als ein intermediärer Phänotyp bei Komorbidität mit De-
pression aufgefasst [60]; trotz der bidirektionalen Beziehung
Tab. 1(Fortsetzung)
Autoren der Studie Stichprobe Schlafstörung/
-parameterSuizidalität:
ErgebnisparameterZusammenhang
Chin et al. 2011[40] Bevölkerung (n=6969) Schlafdauer Suizidgedanken + (invers, bei Frauen)
Krakow et al. 2011 [37] Schlafmedizinische Patienten
(n=1584)Schlafstörung Suizidgedanken + (häufigere Schlafprobleme bei
suizidalen Patienten)
Rod et al. 2011 [31] Bevölkerung, Männer,
prospektiv (n=16989)Schlafstörung Suizid + (≥3 Schlafstörungen: Suizidrisiko fast
5-fach erhöht)
Blasco-Fontecilla et al.
2011 [41]Psychiatrische Patienten mit/ohne Suizidversuch, Gesunde(n=1076)Kurzschlaf (<5 Stunden) Suizidversuch, suizida-
les Verhalten+ (Männer: Suizidversuch, Frauen:suizidales Verhalten)
Bjørngaard et al. 2011 [32] Bevölkerung, prospektiv
(n=74977)Frequenz vonSchlafstörungenSuizid +
Luxton et al. 2011 [38] Armee-Soldaten nach Rückkehr
vom Einsatz (n=3152)Schlafdauer,unzureichender SchlafSuizidgedanken,Suizidversuch+ (Schlafzeit <6 Stunden sowie unzurei-chender Schlaf prädizieren Suizidgedan-ken oder -versuche)
Nadorff et al. 2011 [76] Studenten (n=583) Insomnie, Albträume Suizidgedanken + (Insomnie und Albträume;
unabhängig voneinander)
+ (Albträume, nicht Insomnie korrelieren
unabhängig von Symptomen von Angst,
Depression und PTSB mit Suizidgedan-
ken)
Ribeiro et al. 2012 [121] Junge suizidale Armee-
Soldaten, prospektiv
(n=311)Insomnie Suizidgedanken,
Suizidversuch+ (Insomnie und Suizidgedanken)+ (Insomnie prädiziert Suizidversuchestärker als Hoffnungslosigkeit)
Pigeon et al. 2012 [30] Militärveteranen mit Suizid,
retrospektiv (n=381)Schlafstörung(dokumentiert)Suizid + (Schlafgestörte begehen Suizid 75
Tage gegenüber nicht schlafgestörten
mit 174 Tagen nach letzter Konsultation)
Britton et al. 2012 [29] Militärveteranen mit Suizid,
retrospektiv (n=381)Schlafstörung(dokumentiert)Suizid + (bei psychiatrischen Symptomen eher
Suizidanamnesemit Suizidgedankenund
-plan, Schlafstörungen und Suizid inner-
halb von 30 Tagen nach letzter Konsulta-
tion assoziiert)
Fan et al. 2012 [26] Studenten (n=435) Schlafstörungen
(Gesundheitssurvey)Suizidgedanken (u.a.) + (im 2. >1. Studienjahr)
Sylvia et al. 2012 [69] Patienten mit Bipo
beider Krankheitsentitäten mit neurobiologischen Gemeinsam-keiten (Neurotransmitter, genetischePolymorphismen, Überak-tivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse,eingeschränkte neuronale Plastizität) [61] wurde aber seltendie Hypothese untersucht, ob diese Komorbidität mit erhöhtemSuizidrisiko einhergeht.
Nachdem in einer frühen retrospektiven Arbeit [62] Hinweise auf
eine erhöhte Insomnierate bei depressiven Suizidenten Erwäh-
nung fanden, untersuchten Agargun et al. [63] als Erste bei de-
pressiven Patienten Dimensionen der Schlafqualität: Depressiv-
suizidale Patienten wiesen im Pittsburgh Sleep Quality Inventory
(PSQI) eine schlechtere Schlafqualität, längere Einschlaflatenz,
kürzere Schlafdauer, schlechtere Schlafeffizienz und höhere Ge-
samtwerte auf als nicht suizidale Depressive. In einer Folgeunter-
suchung fand sich eine deutlich höhere Insomnierate bei Patien-
ten mit melancholischer Depression, wenn ein Suizidversuch in
der Vorgeschichte vorlag [50]. McCall et al. [64] analysierten ko-
morbid erkrankte Patienten in einer Therapiestudie mit Fluoxe-
tin und Eszopiclon. Hier war Insomnie, unabhängig von Anhedo-
nie und depressiver Stimmung, ein Indikator für Suizidgedanken.
HypersomniescheinteinweitererRisikofaktor für Suizidalität bei
depressiven Patienten zu sein [65], obgleich die Wahrscheinlich-
keit für Suizidalität bei Komorbidität mit Insomnie als höher an-
gesehen wird [66, 67].
Auchbei derBipolar-StörungwerdenSchlafstörungenregelhaft be-
obachtet, wobei sich erste Hinweise daraufergeben, dass Insomnie
eher manische Episoden, dagegen residuale Insomnie und Hyper-
somnie im euthymen Intervall einen Rückfall prädizieren [67, 68].
In einer Kohortevon Bipolar-I- und -II-Patienten ergab die Analyse
des Items Schlafstörungen bei mindestens leichtgradiger Ausprä-
gung einen Zusammenhang mit vorangegangenen Suizidversu-
chen [69], ein Ergebnis, dem aufgrund derhohen Suizidraten unter
Patienten mit Bipolar-Störung in weiteren Untersuchungen nach-
gegangen werden müsste.
Panikstörung, posttraumatische Belastungsstörung
Bei Patienten mit Panikstörung führennächtliche Panikattacken
häufig zu gestörtem Schlaf [70], und bei hoher Frequenz dersel-
ben wird auch von einem schweren Subtyp der Panikstörung
ausgegangen [71]. Oft liegt neben der Panikstörung eine depres-
sive Störung vor [8, 55, 70], dann ist das Risiko für eine Insomnie
deutlich erhöht [72]. Diese Komorbidität scheint mit einem er-
höhten Suizidrisiko einherzugehen. So stellten Fawcett et al. [55]
fest, dass Panikattacken und globale Insomnie bei depressiven
Patienten zu den neun wichtigsten Faktoren für die Ein-Jahres-
Prävalenz von Suizidalität gehörten. Wenngleich nächtlichen Pa-
nikattacken allein noch kein suizidfördernder Effekt zugeschrie-
ben werden konnte, schienen sie doch bei erhöhter Frequenz
den Schweregrad der Erkrankung und somit auch die Entwick-
lung von Suizidalität zu fördern [70].
Patienten mitposttraumatischer Belastungsstörung (PTBS)be-
richten häufiger als solche mit anderen psychischen Erkrankun-
gen Schlafprobleme, meist Insomnie und Albträume [72, 73]. Das
Schlafprofil verweist auf eine REM-Schlaf-Dysregulation [74].
Darüber hinaus wurden bei Frauen mit PTBS nach schwerem
sexuellen Missbrauch vermehrt schlafgebundene Atem- sowie
Bewegungsstörungen festgestellt, die zudem gehäuft mit depres-
siv-suizidalem Syndrom einhergingen [75]. Gegenüber der An-
nahme, dass traumatische Ereignisse per se oder PTSB mit assozi-
ierten Suizidgedanken zu Albträumen führen, wies eine Studie
von Nadorff et al. [76] in Übereinstimmung mit Sjöström et al.[34] darauf hin, dass Albträume auch unabhängig von psychopa-thologischen Symptomen für Insomnie, Depression, Angst undPTBS mit Suizidgedanken einhergingen.
Alkoholabhängigkeit
Alkoholabhängigkeit ist mit vermehrter Impulsivität und erhöh-
tem Risiko für suizidales Verhalten assoziiert [77]. Nach mehrwö-
chiger Alkoholabstinenz war die erhöhte REM-Schlaf-Dichte und
verminderte Schlafzeit, unabhängig von komorbider Depression,
prädiktiv für einen Rückfall [78]. Schlafstörungen scheinen bei
Alkoholabhängigkeit somit direkten Einfluss auf das klinische
Ansprechen unter Abstinenz zu nehmen und könnten über die
klinische Verschlechterung zu Suizidalität führen.
Schizophrenie
Schlafstörungen treten bei schizophrenen Patienten gehäuft auf,
insbesondere Ein- und Durchschlafstörungen [79]. Mitursächlich
scheint hier eine Desynchronisation der zirkadianen Rhythmik
mit gestörtem Melatoninstoffwechsel zu sein [80]. Polysomno-
grafisch werdenverlängerte Einschlaflatenz, verminderte Schlaf-
effizienz sowie Veränderungen im REM- und Non-REM-Schlaf
dokumentiert [81]. Insbesondere die Erhöhung der REM-Aktivi-
tät und REM-Schlaf-Zeit wurde bei psychotischen Patienten un-
terschiedlicher Diagnosegruppen [82] mit suizidalem Verhalten
in Verbindung gebracht [82, 83], wobei entsprechende Untersu-
chungen schizophrener Patientenkollektive ausstehen.
Pathogenetische Aspekte von Schlafstörungen und

Suizidalität
Neurotransmitter und Hormone
Serotonin,ein wichtiger Neurotransmitter für den Schlaf-Wach-
Rhythmus, fördert mit konstanten neuronalen Feuerraten im
dorsalen Raphekern das Wachsein. Im (Delta-)Tiefschlaf nimmt
die Serotonin-Ausschüttung ab und erreicht während des REM-
Schlafs ihrenTiefpunkt [84]. Insomnie wird mit einer verminder-
ten serotonergen Aktivität in Verbindung gebracht, z.B. führt
eine Schlafentzugsserie im Tiermodell zur Desensibilisierung
des 5-HT
1A-Rezeptor-Systems [85]. Das sogenannteSerotoninde-
fizit-Syndrombei Suizidalität ist auf eine Reihe von Befunden ge-
stützt, v.a. der eingeschränkten serotonergen Aktivität im Hirn-
stamm nach Suizid, im Liquor und präfrontalem Kortex nach
Suizidversuch oder hohem Aggressions- und Impulsivitätspoten-
zial sowie genetischen Polymorphismen [4, 86-89]. Derartige
Beobachtungen führten zur Hypothese, dass Serotonin auch für
die Verbindung von Schlafstörung und Suizidalität verantwort-
lich ist [8, 90-92]. Kohyama [12, 91] postulierte, dass vor allem
die körperliche Inaktivität schlafgestörter Menschen zur einge-
schränkten serotonergen Funktion führt. Andere Arbeitsgruppen
betonen eher den positiven Stimmungseffekt einer kurzzeitigen
Wachtherapie infolge serotonerger Aktivierung [92, 93], wohin-
gegen ein dauerhaftes Schlafdefizit wahrscheinlich zu reduzier-
ter Aktivität des serotonergen Systems und so zur Suizidalität
führt [94].
Auch dieHypophysen-Hypothalamus-Nebennierenrinden(HPA)-
Achsespielt insofern eine wichtige Rolle, als dass beispielsweise
spätabendliche Kortisolspiegel bei depressiv-suizidalen Patien-
ten oder nach Suizidversuch erhöht waren [95, 96]. Im Zusam-
menspiel mit der Kortisolausschüttung besteht eine Dysregula-
tion des NeuropeptidsDSIP (delta-sleep inducing peptide)bei
depressiven Patienten nach Suizidversuch[97]. Bedeutsam könn-
ten auchOrexine-Neuropeptid-Hormone, die im Hypothalamus
Norra C, Richter N. Schlafstörungen und Suizidalität:...Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81: 561-569
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Auchbei derBipolar-StörungwerdenSchlafstörungenregelhaft be-
obachtet, wobei sich erste Hinweise daraufergeben, dass Insomnie
eher manische Episoden, dagegen residuale Insomnie und Hyper-
somnie im euthymen Intervall einen Rückfall prädizieren [67, 68].
In einer Kohortevon Bipolar-I- und -II-Patienten ergab die Analyse
des Items Schlafstörungen bei mindestens leichtgradiger Ausprä-
gung einen Zusammenhang mit vorangegangenen Suizidversu-
chen [69], ein Ergebnis, dem aufgrund derhohen Suizidraten unter
Patienten mit Bipolar-Störung in weiteren Untersuchungen nach-
gegangen werden müsste.
89]. Derartige
Beobachtungen führten zur Hypothese, dass Serotonin auch für
die Verbindung von Schlafstörung und Suizidalität verantwort-
lich ist [8, 9092]. Kohyama [12, 91] postulierte, dass vor allem-
die körperliche Inaktivität schlafgestörter Menschen
gebildet werden und Essverhalten, Wachheit und Schlafrhyth-mus beeinflussen-für eine Beziehung zwischen Schlafstörungen
und Suizidalität werden [98].
Polysomnografische Befunde und Chronobiologie
Polysomnografisch wiesen depressive Patienten mit Suizidversuch
in der Vorgeschichte veränderte REM-Schlaf-Profile auf [99].
EntsprechendeBefundemit verminderter REM-Latenz undZunah-
me von REM-Schlaf fanden sich bei Patienten mit Major-Depressi-
on und Psychose [82, 95, 100]. DieseREM-Schlaf-Veränderungen
wurden u.a. mit negativen Trauminhalten und Suizidalität in Ver-
bindung gebracht und als Ausdruck einer nächtlich gestörten
Affektregulation und -integration in das Langzeitgedächtnis inter-
pretiert [100]. Insgesamt spiegeln diese EEG-Veränderungen eine
Verschlechterung der Schlafstruktur bei psychischen Erkrankun-
gen wider. Charakteristisch bei Insomnie sind eine fehlende
Schlafkontinuität mit Tiefschlafverlust sowie eine verkürzte REM-
Schlaflatenz und höhere REM-Schlafdichte [101]. Die REM-Schlaf-
veränderungen gelten als Zeichen eines Kortisolexzesses und ver-
ringerter Serotoninaktivität [61]. Polysomnografisch sind Albträu-
me meist REM-Schlaf-gebunden, typischerweise mit nach etwa
zehn Minuten abruptem Erwachen [101], wogegen REM-Schlaf
supprimierende, serotonerg aktivierende Antidepressiva thera-
peutisch wirksam sein können.
Die Bedeutung des bei Schlafstörungenreduzierten Delta-Schlafs
für die Regulation der synaptischen Homöostase, beispielsweise
der zellulären Funktionen oder kortikalen Plastizität, wurde von
Tononi und Cirelli [102] hervorgehoben. Inwieweit bei Schlafstö-
rungen und Schlafentzug eine synaptische Potenzierung kortika-
ler Netzwerke von Verhaltensstörungen und Suizidalität gefolgt
ist, bleibt gegenwärtig Spekulation.
Chronobiologisch wird für bestimmteChronotypendas Risiko,
eine Depression oder Schlafstörungen zu entwickeln, gesehen:

Die"Morgen-Typen", die wesentliche Dinge bereits bei Tagesbe-
ginn erledigen, scheinen vor depressiven Entwicklungen mehr
geschützt zu sein als die"Abend-Typen", die ihren Tag später be-
ginnen und mit Impulsivität und Suizidrisiko, auch gewaltsamen
Suizidversuchen, in Verbindung gebracht werden [103-105].
Noch ungeklärt sind hier Einflüsse von Melatonin [106] oder zir-
kadianen Genen [107]. WeitereZeitgeberscheinen suizidale Ver-
haltensweisen insofern zu beeinflussen, als dass Suizidversuche
und Selbstverletzungen eher abends stattfinden, vollendete Sui-
zide dagegen in den Morgenstunden [90].
Psychopharmaka
In Erhebungen zumGebrauch von Hypnotikain der Allgemeinbe-
völkerung fiel eine erhöhte Mortalität auf [9, 108]. Daten einer
aktuellen amerikanischen Haushaltsbefragung belegten, dass
Hypnotikaeinnahme (insbesondere Zolpidem und Zaleplon) ein
deutlicherer Prädiktor für Suizidgedanken und -versuche dar-
stellte als Insomnie [109]. Verordnungen von Hypnotika über ei-
nen Ein-Jahres-Zeitraum gingen mit einem deutlich erhöhten Ri-
siko für Suizidgedanken, -pläne und -versuche einher [109, 110].
Ähnlich lassen sich die Ergebnisse einer Analyse von Hypnotika-
verordnungen bei U.S.-Militärangehörigen (2005 und 2007 je ca.
2 Millionen Individuen) mit assoziierter erhöhter Suizidrate in-
terpretieren [111].
Das Risiko, durch Einnahme vonSerotonin-Wiederaufnahmehem-
mern(SSRI) die Entstehung von Suizidalität zu fördern, wurde
eingehend diskutiert. Es scheint, als hätten SSRIs bei erwachse-
nen und älteren Patienten protektive Effekte gegenüber einem
erhöhten Suizidrisiko beijüngeren Patienten [112]; jedoch liegenkeine Daten hinsichtlich Schlafstörungen und Suizidalität unterSSRI vor. Auch Effekte antipsychotischer Medikation auf denSchlaf-Wach-Rhythmus sowie eine mögliche Induktionvon Para-somnien und akzidentellen Suiziden könnten pathogenetischwirksam sein [113].
Psychologische Einflussfaktoren
Soziodemografische Risikofaktorenwie Bildungsniveau, Einkom-
men, Arbeitsplatz, Familienstand und Partnerschaftskonflikte
gelten als wichtige Einflussfaktoren für die Entwicklung von Sui-
zidalität [5-7, 114].Soziale Stressoren, vor allem Überlastung am
Arbeitsplatz, Arbeitslosigkeit und resultierende Veränderungen
der Tagesstruktur können gehäuft von Schlafstörungen und Sui-
zidalität gefolgt sein, wobei hier wissenschaftliche Arbeiten zum
Nachweis nötig sind.
Demgegenüber gehört dasGefühl der Hoffnungslosigkeitzu den
wichtigsten psychologischen Risikofaktoren für Suizidalität und
Suizid [20, 55, 115]. Bei Betroffenen mit Schlafstörungen, chroni-
scher primärer Insomnie oder komorbider Depression und In-
somnie [116-118] kann Hoffnungslosigkeit als dysfunktionale
Kognition mit einer negativen inneren Haltung zum Schlafenver-
bunden sein und so wiederum die Insomnie verstärken. Aller-
dings zeigte sich, dass Suizidversuche von Insomniesymptomen
noch ausgeprägter als von Hoffnungslosigkeit prädiziert wurden
[119]. Weiterhin bliebe in Modellen zum wechselseitigen kogni-
tiven, emotionalen und physiologischen Hyperarousal bei In-
somnie [120] auch die Beziehung zur Suizidalität zu klären.
Diskussion
!
Die vorgestellten Studien belegen, dass Schlafstörungen unter
den Risikofaktoren für Suizidalität eine besondere Position ein-
nehmen. In der jüngst erschienen ersten Metaanalyse über fast
150000 Individuen [17] waren Schlafstörungen mit erhöhtem
relativen Risiko für Suizidgedanken, Suizidpläne und -versuche
(RR=1,95-2,95) assoziiert und blieben nach Adjustierung signi-
fikant. Schlafstörungen stellen einen"modifizierbaren Risikofak-
tor innerhalb einer klinisch relevanten Periode"[55] dar, für den
verschiedene Behandlungsoptionen vorliegen, die suizidpräven-
tiv wirken könnten. So könnten einfache psychoedukative Anlei-
tungen zurSchlafhygiene, um primär die Schlafdauer zu verlän-
gern und regelmäßige Schlafzeiten zu etablieren, protektiv nicht
nur auf depressive Symptome, sondern auch Suizidalität wirken
[18, 92, 121].
So wie dieEinschätzung von Suizidalitätzu jeder psychiatrischen
Untersuchung gehört, gilt es in der Praxis, Patienten überhaupt
nach Schlafstörungen (Ein-, Durchschlafstörungen, Früherwa-
chen, Tagesmüdigkeit und Hypersomnie, ggf. Schnarchen, unru-
hige Beine oder andere nächtliche schlafbezogene Ereignisse
wie Albträume oder Panikattacken) zu befragen und differenzial-
diagnostisch organmedizinisch behandelbare Erkrankungen wie
Schlafapnoe auszuschließen. Liegen bei einer psychischen Er-
krankung zeitgleich Insomnie oder Albträume vor, sollte dies An-
lass für eine sorgfältige Suizidalitätsabklärung geben. Bei Indivi-
duen mit psychischen Störungen müssen chronobiologische
Störfaktoren wie Schichtarbeit, Jetlag und andere Rhythmusver-
schiebungen als besondere Risikofaktoren für eine weitere psy-
chische Verschlechterung und Suizidalität betrachtet werden

[114].
Nicht pharmakologischen Therapieoptionenkommt ein besonde-
rer Stellenwert zu. Dabei bedienen sich schlafhygienische Maß-
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In Erhebungen zumGebrauch von Hypnotikain der Allgemeinbe-
völkerung fiel eine erhöhte Mortalität auf [9, 108]. Daten einer
aktuellen amerikanischen Haushaltsbefragung belegten, dass
Hypnotikaeinnahme (insbesondere Zolpidem und Zaleplon) ein
deutlicherer Prädiktor für Suizidgedanken und -versuche dar-
stellte als Insomnie [109]. Verordnungen von Hypnotika über ei-
Das Risiko, durch Einnahme vonSerotonin-Wiederaufnahmehem-
mern(SSRI) die Entstehung von Suizidalität zu fördern, wurde
eingehend diskutiert. Es scheint, als hätten SSRIs bei erwachse-
nen und älteren Patienten protektive Effekte gegenüber einem
erhöhten Suizidrisiko beijüngeren Patienten [112]; jedoch liegen
I vor. Auch Effekte antipsychotischer Medikation auf den
Schlaf-Wach-Rhythmus sowie eine mögliche Induktionvon Para-
somnien und akzidentellen Suiziden könnten pathogenetisch
nahmen wie Schlafrestriktion oder nächtliche Stimuluskontrolleverhaltenstherapeutischer Grundregeln ebenso wie Insomnie-Therapiemanuale [122]. Parallel sollte versucht werden, mitdem Betroffenen eine Tagesstruktur zu erarbeiten, um so mögli-cherweise eine Verbesserung der Schlafproblematik [123] unddarüber eine Reduktion der Suizidalität zu erreichen. Weiterhinkönnen Entspannungs- oder Imaginations-Techniken sowieetablierte störungsspezifische psychotherapeutische Interven-tionen, z.B. kognitiv-behaviorale, interpersonelle oder dialek-tisch-behaviorale Therapie, indiziert sein, um suizidale Tenden-zen, Impulsivität und Aggression zu reduzieren.
Einepsychopharmakologische Insomniebehandlungmit Hypnoti-
ka wie Benzodiazepinen oder Benzodiazepin-Agonisten sollte
sorgfältig abgewogen werden, da diese nicht nur mit Abhängig-
keits- oder Absetzphänomenen, sondern unter Umständen mit
suizidalen Tendenzen verbunden sind. Alternativ sollte immer
eine Therapie mit z.B. Tiefschlaf-fördernden 5-HT
2a-antagonisti-
schen und zirkadian stabilisierenden Antidepressiva, insbeson-
dere bei komorbiden psychischen Störungen wie Depression,
aber auch Aggression, Impulsivität und Suizidalität, erwogen
werden [90]. Bei Albträumen, auch im Rahmen von Panikstörun-
gen oder PTBS, sind im Einzelfall REM-Schlaf-supprimierende
SSRI wie Fluvoxamin oder auch serotonerg wirkende Nicht-
SSRI-Antidepressiva wie Trizyklika oder Trazodon indiziert [10].
Insgesamtverweist die aktuelle Studienlage auf den hohen klini-
schen Stellenwert von Schlafstörungen bei der Suizidalitätsein-
schätzung und Suizidprävention [10, 17, 18]. In Anbetracht der
eher geringen Nachhaltigkeit bisheriger Präventionsmaßnahmen
könnte die vergleichsweise kostengünstige Behandlung von
Schlafstörungen ermöglichen, Suizidalität effektiver vorzubeu-
gen [91]. Die Tatsache, dass Suizidalität und Schlafstörungen
auch unabhängig von psychischen Erkrankungen miteinander
assoziiert waren [18], deutet darauf, Schlafstörungen als unab-
hängigen Risikofaktor für Suizidalität anzuerkennen.
Take Home Message
Das Vorliegen von Schlafmangel und Schlafstörungen stellt
einen modifizierbaren Risikofaktor und möglichen Prädiktor
von Suizidalität dar. Eine besonders sorgfältige Suizidalitätsab-
klärung sollte bei Insomnie, Albträumen oder nächtlichen
Panikattacken erfolgen, ebenso bei Patienten mit psychischen
Störungen und komorbiden Schlafstörungen oder zirkadianen
Risikofaktoren. Schlafmedizinische Interventionen wie schlaf-
hygienische Maßnahmen, Insomnie-Behandlungsprogramme,
psychotherapeutische sowie psychopharmakologische Thera-
pien können suizidpräventiv wirken.
Danksagung
!
Teile dieser Arbeit konnten mit Unterstützung eines Förderpro-
jekts zur Suizidprävention durch die gemeinnützige STIFTUNG
DEPRESSIONSFORSCHUNG Berlin realisiert werden.
Interessenkonflikt:Die Autoren geben an, dass kein Interessen-
konflikt besteht.
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Schlafstörungen, Suizidalität und (bipolare) affektive Störungen – Zusammenhänge

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